Pályázati űrlap

Személyi adatok

A Jelek 2024. Algyői Irodalmi Pályázathoz

Az itt megadott személyi adatokat bizalmasan kezeljük.

1. Pályázó neve*:

2. E-mail címe*:

3. Postai levelezési címe* Település:

Utca, házszám:

Irányítószám:

Ország:

4. Telefonszáma*:

5. Ha van, művészneve, vagy írói/költői álneve*:

6. Születési dátuma*:

A pályamunkák adatai

7. A beküldött pályamunkák címei*:

a.) 

 b.)

c.) 

 d.)

Nyilatkozat és megbízás

Pályázatom beküldésével kijelentem, hogy az általam beküldött irodalmi alkotások a saját szellemi termékeim. Megbízom a Süli András Művészeti és Irodalmi Kört azzal, hogy benyújtott pályaművemet/pályaműveimet a kijelölt zsűribe felkért személyekkel elbírálja. Pályázatom benyújtásával hozzájárulok műveim felolvasóesten, vagy a Művészeti és Irodalmi Kör más, későbbi irodalmi rendezvényein, változtatás nélküli és a szerző megjelölésével történő szerepeltetéséhez. Műveim használatáért cserébe nem kérek tiszteletdíjat vagy egyéb ellenszolgáltatást. Kijelentem, hogy az általam megadott adatok a valóságnak megfelelnek, a pályázati kiírást elolvastam, az abban foglaltakkal egyetértek. Tudomásul veszem, hogy jelen pályázati űrlap kitöltése és beérkezése, valamint a pályázattal egy időben a pályázati díj megfizetésének igazolása nélkül a pályázatom érvénytelen. Tudomásul veszem, ha a benyújtott pályaművem valakinek vagy valakiknek a személyiségi jogait sérti, az kizárólag az én felelősségem, azért a pályáztató felelősséget nem vállal, de ha a tudomására jut a pályaművemet azonnal és indoklás nélkül törli. Tudomásul veszem, hogy a befizetett díjat vissza nem követelhetem!

A pályázat után megjelenő antológia válogatásból a nevezési díjjal járó egy ingyenes kötet mellett további …...................... db kötetet rendelek 3000.-Ft + 1.200.-Ft/kötet postaköltség áron.

Tudomásul veszem, hogy külföldi postázás esetén az adott országra vonatkozó postai díjszabást kell megfizetnem.

A pályázati űrlap beküldési címe:

e-mailben: jelek.irodalmipalyazat.algyo@gmail.com

Dátum:.........................................................

…............................................................

aláírás*

A *-al jelölt adatok kitöltése kötelező

Az aláírás, amennyiben a pályázó rendelkezik ilyennel, elektronikus is lehet.

https://docs.google.com/document/d/1Tm1JW5I757D1ZjvA_oCJXlNwlj91RSZYZqLLvE4-MVQ/edit?usp=sharing